《中國中醫(yī)藥報(bào)》2012年9月21日刊登我校翟雙慶的文章：《內(nèi)經(jīng)》論咳證，全文如下：
《內(nèi)經(jīng)》論咳證
咳證為肺的主要病證之一?？龋纯人浴！秲?nèi)經(jīng)》中有《素問·咳論》專篇論述，指出病位在肺，肺氣失于宣降，氣逆而咳。張介賓在《介賓全書》中亦云：“咳證雖多，無非肺病”。但其他臟腑疾患涉及于肺時(shí)，亦可出現(xiàn)咳嗽癥狀，《素問·咳論》明確指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”
咳證的病因
《內(nèi)經(jīng)》首先強(qiáng)調(diào)外內(nèi)合邪客于肺，即外受寒邪，內(nèi)傷寒飲食。如《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。”《靈樞·邪氣臟腑病形》亦謂：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”其次，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)、暑、濕、燥等亦可致咳。如《素問·風(fēng)論》云“肺風(fēng)……多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣”，說明風(fēng)邪客肺可導(dǎo)致咳嗽；《素問·氣交變大論》云“炎暑流行，肺金受邪，民病……少氣咳喘”，說明暑熱之邪可致咳證；《素問·生氣通天論》云“秋傷于濕，冬生咳嗽”之濕邪犯肺咳嗽；《素問·至真要大論》云“燥淫所勝……咳”之燥邪傷肺咳嗽。此外，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其他原因傷肺也可致咳。如《素問·刺禁論》云“刺中肺，三日死，其動(dòng)為咳”，說明針刺誤傷肺可致咳證；《素問·調(diào)經(jīng)論》云“氣有余則喘咳上氣”之氣盛而咳；《素問·脈解篇》云“陽氣未盛于上而脈滿，滿則咳”，說明血瘀致咳之證等。故張介賓將咳證的病因概括為“咳嗽之要，止為二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”。程士德在《素問注釋匯粹·咳論篇》對此亦作出了總結(jié)：“無論內(nèi)傷，外感風(fēng)寒暑濕燥火諸邪，皆可傷肺而致咳。”因此，臨床治療咳證，應(yīng)當(dāng)分辨病因，據(jù)因論治。
咳證的分類
由于臟腑相關(guān)，表里相合，故肺咳可涉及五臟、六腑，反之，五臟六腑有病亦可涉及于肺而為咳，所以有五臟咳、六腑咳之分。
五臟咳
《素問·咳論》指出：“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之。”即五臟主五時(shí)，肝旺于春，心旺于夏，脾旺于長夏，肺旺于秋，腎旺于冬，當(dāng)五臟所主之時(shí)受邪，則五臟自病，由五臟傳之于肺，則為咳。另，《類經(jīng)·疾病類》云：“然有非木令之時(shí)，而肝亦病者，正以肺先受邪，而能傳以與之也。凡諸臟腑之非時(shí)受者，其義皆然。”即若非五臟主時(shí)而受病，則由肺臟傳來。這里闡明了臨床上咳嗽而又見到五臟六腑經(jīng)脈癥狀時(shí)，何者為病本為先病，何者為兼證為后發(fā)病問題。其制定標(biāo)準(zhǔn)在于：在咳證發(fā)生時(shí)，若五臟六腑病變出現(xiàn)在五臟所主之時(shí)，則五臟六腑病為本，為先病；若出現(xiàn)于非五臟所主之時(shí)，則為兼證，為后發(fā)病；若咳證每于某一五臟所主之時(shí)發(fā)作，雖未見該臟腑病變，亦應(yīng)考慮該臟腑功能紊亂而致咳。
肺咳 肺咳的病因主要在于外受寒邪，內(nèi)傷寒飲。《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。”此乃邪氣壅肺，肺氣上逆，對肺絡(luò)損傷所致。唾血者，隨咳而出，其病在肺，與嘔血不同。
心咳 心咳的病因?yàn)榉慰燃靶慕?jīng)或由心經(jīng)病變及肺。《素問·咳論》云：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痛。”心脈起于心中，出屬心系，上挾于咽，故病喉中梗介，咽腫喉痛。
肝咳 肝咳的病因?yàn)榉慰燃案蔚慕?jīng)脈或由肝經(jīng)病變及肺。《素問·咳論》云：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩?l下痛。”張志聰注云：“肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛。不可轉(zhuǎn)者，不可以俯仰也。脅下謂之?l，蓋肝邪上乘于肺則為咳，甚則下逆于經(jīng)而不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則?l下滿也。”
脾咳 脾咳為肺咳及脾經(jīng)或脾經(jīng)病變及肺所致?！端貑?span>·咳論》云：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇。”姚止庵注曰：“右者肺治之部，肺主氣也。脾者氣之母，脾病則及于肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也。動(dòng)則氣愈逆，故咳劇。”
腎咳 腎咳是由肺咳及腎經(jīng)或由腎經(jīng)病變水氣上泛影響于肺所致?！端貑?span>·咳論》云：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”張琦注曰：“腎脈貫脊，腰為腎府，故引而痛。腎主五液，入脾為涎，濁陰上填，故咳而多涎。”
六腑咳
《素問·咳論》云：“五臟之久咳，乃移于六腑。”即五臟久咳不已，傳于六腑為六腑咳，指出了咳證久而不愈的傳變趨勢。六腑咳的特點(diǎn)與本腑的功能有關(guān)，如胃氣以通降為順，胃氣上逆則嘔；膽為清靜之腑，內(nèi)藏膽汁，故膽氣逆則嘔膽汁；大腸為傳導(dǎo)之腑，咳則傳導(dǎo)失職，氣不收攝，則二便不固；小腸為受盛之腑，受胃中之飲食精微，分別清濁而傳送于大腸，故咳久則小腸氣奔而失氣；膀胱為州都之腑，內(nèi)存小便，故咳久則膀胱之氣不固而遺尿；三焦為水谷之通路，原氣之別使，久咳三焦氣虛，原氣不足不能溫脾助胃氣，故水谷精微運(yùn)化失職，則不欲飲食而腹?jié)M。
從《內(nèi)經(jīng)》所載五臟咳、六腑咳的證候來看，五臟咳似為咳嗽劇烈的初期階段，故其五臟癥狀多為由咳劇而引起的牽痛一類病狀。而六腑咳則是咳嗽日久不愈出現(xiàn)了其他臟腑病變的一些證候，如“咳而嘔”、“咳而遺矢”、“咳而遺溺”等，且大多有虛象?？梢?，六腑咳在病程上比五臟咳長，程度也深，故傳變次序上是先五臟后六腑。這是《內(nèi)經(jīng)》常用的一種思維方式，即五臟咳的病名是根據(jù)五臟經(jīng)脈所過部位出現(xiàn)的一些癥狀而提出來的，而六腑咳則實(shí)包括臟腑本身的病變。這一點(diǎn)應(yīng)給予特別注意。
咳證的治療
《素問·咳論》提出了治療咳證的針刺取穴總原則，云“治臟者治其俞，治腑者治其合，浮腫者治其經(jīng)”。井滎輸經(jīng)合，合稱五輸穴，是十二經(jīng)脈分布在四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下的一些特定穴位。《靈樞·九針十二原》云：“所注為俞（古俞同輸），所行為經(jīng)，所入為合。”輸穴即脈氣灌注輸運(yùn)之地，脈氣自此逐漸增加，由弱變強(qiáng)；經(jīng)穴即脈氣通行之處，脈氣最為強(qiáng)盛；合穴即脈氣匯合之處。“治臟者治其俞”即針刺治療五臟咳宜選取五臟輸穴，心俞為神門，肺俞為太淵，脾俞為太白，肝俞為太沖，腎俞為太溪。“治腑者治其合”即針刺治療六腑咳宜選取六腑合穴。胃經(jīng)之合穴為足三里，大腸經(jīng)之合穴為曲池，小腸經(jīng)之合穴為小海，膽經(jīng)之合穴為陽陵泉，膀胱經(jīng)之合穴為委中，三焦經(jīng)之合穴為天井。“浮腫者治其經(jīng)”即針刺治療咳嗽并見浮腫之癥宜選取十二經(jīng)經(jīng)穴。十二經(jīng)經(jīng)穴為肺經(jīng)經(jīng)渠，大腸經(jīng)陽溪，胃經(jīng)解溪，脾經(jīng)商丘，心經(jīng)靈道，小腸經(jīng)陽谷，膀胱經(jīng)昆侖，腎經(jīng)復(fù)溜，心包經(jīng)間使，三焦經(jīng)支溝，膽經(jīng)陽輔，肝經(jīng)中封。至于臟治輸、腑治合、浮腫治其經(jīng)的道理，《難經(jīng)·六十八難》將五輸穴與五行相合，并認(rèn)為各自在主治上均有其特殊作用，如“俞主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”。與本篇五臟咳、六腑咳及咳而浮腫、氣逆均吻合，故這種治療方法既反映了臟腑經(jīng)脈辨證論治思想，又含有對癥治療、急則治標(biāo)之意，不妨可以用于臨床。
值得注意的是，《素問·咳論》提出：“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”歷代注家對此多有不同認(rèn)識，如楊上善認(rèn)為此指六腑咳而言；王冰認(rèn)為此指久咳不已，上中二焦受病的病機(jī)；吳??認(rèn)為此兩句是承“三焦咳狀”而言；而張介賓則認(rèn)為此兩句是總結(jié)以上諸咳的，其注云：“此下總結(jié)諸咳之證，而并及其治也。諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合。如上文所云皮毛先受邪氣，及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。陽明之脈起于鼻，會(huì)于面，出于口，故使多涕唾而面浮腫。肺為臟腑之蓋而主氣，故令人咳而氣逆。”按以上諸說，張介賓所注更符合臨床實(shí)際，指出了咳證的主要病因在于外寒及寒飲，病機(jī)關(guān)鍵在于肺胃失調(diào)，突出了咳證與肺胃兩臟的密切關(guān)系，也提示我們臨床治療咳嗽當(dāng)以調(diào)治脾胃為根本，如仲景在治飲的方劑中，必用姜辛味，體現(xiàn)了治咳重視肺胃之經(jīng)旨。
（宣傳部）