《國醫(yī)》雜志2014年8月刊登我校附屬東直門醫(yī)院余惠平的文章《中醫(yī)外治法在兒科的臨床應(yīng)用》，全文如下：
中醫(yī)外治法在兒科的臨床應(yīng)用
文／余惠平（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科主
小兒疾病的治療大法與成人基本相同，但由于兒童生理和兒科疾病的特點，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面與成人不同。藥物治療可分內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法是通過口服藥物來治療疾病，外治法是運用除口服給藥外的其他途徑給藥，小兒外治法的應(yīng)用比成人廣泛得多。
中醫(yī)兒科內(nèi)治法
小兒湯劑的煎服方法一般與成人相同，但小兒服藥量需比成人小。湯劑處方用藥總量，一般新生兒用成人量的1／6，嬰兒用成人量的1／3—1／2，幼童用成人量的2／3或用成人量．學(xué)齡兒童用成人量。用藥總量的減少，可以通過減少藥味和每味藥的藥量來達到。內(nèi)治法在中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)上以“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”八法為基本治法。常用內(nèi)治法有疏風(fēng)解表法、宣肅肺氣法、燥濕化痰法、清熱解毒法、通腑瀉下法、消食導(dǎo)滯法、活血化瘀法、安神開竅法、祛風(fēng)熄風(fēng)法、收斂固澀法、補益健脾法、扶元補腎法、挽陰救陽法等。
中醫(yī)兒科外治法
中醫(yī)外治法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之—，外治法是相對于內(nèi)治法而言，是除了運用口服藥物以外治療疾病的方法。外治法的安全可靠，簡便易行備受歷代醫(yī)家的重視，自古就有“良醫(yī)不廢外治”之說，在兒科應(yīng)用也甚為廣泛。中醫(yī)兒科外治的常用方法有：
霧化吸入療法——是通過霧化裝置，將氣霧劑霧化，使患兒吸入呼吸道治療疾病的方法，霧化裝置目前常用超聲霧化器、壓縮式霧化器。霧化吸入療法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的藥物，用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻淵等肺系疾病。
滴藥療法——是將藥液或新鮮藥汁點滴于耳、鼻、眼等患處治療疾病的方法。滴藥療法常使用具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血定痛、明目退翳功效的藥物，用于膿耳、耳疔、鼻淵、鼻窒、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如，黃連西瓜霜眼藥水滴眼治天行赤眼、鮮虎耳草搗汁滴耳治膿耳等。
吹藥療法——是將藥物研成粉末，用噴粉器或自制工具(細竹管、紙筒等)將藥末吹入孔竅等處治療疾病的方法。吹藥療法常使用具有清熱解毒、涼血消腫、燥濕豁痰、利氣通竅、熄風(fēng)解痙功效的藥物，用于鵝口瘡、乳蛾喉風(fēng)、耳瘡膿耳、鼻淵鼻窒以及白喉、丹痧、黃疸、驚風(fēng)、癲癇、昏迷痰壅等病癥。例如，紅棉散吹耳治慢性膿耳、西瓜霜噴劑噴咽治急喉痹等。
藥袋療法——是將藥物研末裝袋，給小兒佩掛或做成枕頭、肚兜的外治法。用于佩掛常使用具有辟穢免疫、祛風(fēng)燥濕功效的藥物，如山柰、蒼術(shù)、冰片、白芷、藁本、甘松等做成香囊，用于增強呼吸道反復(fù)感染兒童的免疫力。其中，藥枕常使用具有宣肺通竅、疏風(fēng)散寒、清熱祛暑功效的藥物，用于鼻淵、感冒、疰夏、暑癤、頭痛等疾病。如干綠豆皮、干菊花制成的豆菊藥枕治療疰夏。肚兜常使用具有溫脾散寒、理氣止痛、消食除脹、止吐止瀉功效的藥物，用于腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、厭食等疾病，如茴香、艾葉、甘松、山柰、肉桂、丁香等制成的暖臍肚兜治療脾胃虛寒性腹痛腹瀉。
熏洗療法——是將藥物煎成藥液，熏蒸、浸泡、洗滌、沐浴患者局部或全身的外治法，用于局部、全身的多種疾病。熏蒸法，即利用煮沸的藥液蒸氣熏蒸皮膚，常使用具有疏風(fēng)散寒、解肌清熱、發(fā)表透疹、辟穢免疫功效的藥物，用于麻疹、感冒的治療及呼吸道感染的預(yù)防等，如麻黃、浮萍、芫荽煎煮熏蒸麻疹患兒，可助透疹。浸洗法，即煎煮的藥液溫度降為溫?zé)岷?，浸泡、洗滌局部，常使用具有疏風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血、驅(qū)寒溫陽、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于痹證、痿證、外傷、泄瀉、脫肛及多種皮膚病。又常與熏法同用先熏后洗，如石榴
皮、五倍子、明礬煎湯先熏后洗肛門治療脫肛。藥浴法，即以多量藥液沐浴全身，常使用具有發(fā)汗祛風(fēng)、解表清熱、透疹解毒、活絡(luò)蠲痹、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于感冒、麻疹、痹證及皮膚病。如苦參、菊花、蛇床子、金銀花、白芷、黃柏、地膚子、菖蒲煎湯溫浴可治療全身瘙癢癥。
熱熨療法——是將藥物、器械或適用的材料經(jīng)加熱處理后，對機體局部進行熨敷的治療方法。常使用具有溫中驅(qū)寒、理氣止痛、通陽利尿、溫經(jīng)通絡(luò)功效的藥物，用于腹痛、泄瀉、積滯、癃閉、痹證、痿證、哮喘等疾病。例如，用食鹽炒熱，裝入布袋，熨腹部治療腹痛。
涂敷療法——是將藥物制成藥液，或調(diào)制成藥糊、藥泥等劑型，涂抹、濕敷于體表局部或穴位處的治療方法。涂敷療法常使用具有清熱解毒、溫中止瀉、活血消腫、止咳平喘、利尿攝尿、燥濕收斂等各種功效的藥物，用于發(fā)熱、痄腮、哮喘、泄瀉、腹痛、遺尿、暑癤、濕疹、燒傷等疾病。例如：白芥子、胡椒、細辛研末，生姜汁調(diào)糊，涂敷肺俞穴，治寒喘；鮮蒲公英搗爛如泥，外敷腮腫處，治痄腮等。
貼敷療法——是將藥物熬制成膏藥、油膏，或?qū)⑺幬锛淤x型劑做成藥餅，或用自然薄型藥源、人工加工制作得到的藥膜，貼敷在施治部位的治療方法。貼敷療法常使用具有清熱解毒、消癰散結(jié)、活血生肌、舒筋通絡(luò)、化痰平喘、溫中健脾、攝涎斂汗等各種功效的藥物，用于感冒、哮喘、肺炎、泄瀉、腹痛、遺尿、暑癤、濕疹、燒傷等疾病。例如，暖臍膏貼臍治療寒凝腹痛泄瀉；炒白芥子、面粉等份研末，水調(diào)，紗布包裹，敷貼于背部第3、4胸椎處，皮膚發(fā)紅則去藥，用于肺炎喘嗽協(xié)助??音吸收。
呼吸系統(tǒng)適合進行霧化吸入法
從治療學(xué)角度看，呼吸系統(tǒng)最適合進行吸入療法。主要表現(xiàn)為：一是開放性：呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)一樣，是人體兩大開放性系統(tǒng)，不斷與外界進行氣體交換和物質(zhì)交換，吸入的藥物可直達靶器官。二是吸收性：①肺具有表面積大(2.8億個左右肺泡，總面積達
從藥理學(xué)基礎(chǔ)看，吸入療法應(yīng)用的氣溶膠是以人工方法將固體或液體分割成微粒，并混懸于大氣中組成的分散體系，由粒徑小、質(zhì)量輕、表面積大的離子組成，1ml液體可被切割成20億個直徑1um的微粒，其表面積將由
用99mTc標(biāo)記的Telfon定量吸入劑吸入后，其分布是：口腔80.4％、肺8.8%、噴嘴9.8％、呼出氣1.0％。口腔內(nèi)微?？蛇M入消化道，并吸收入血循環(huán)，經(jīng)肝臟被大部分滅活。其在呼吸道部分：1—10um的微粒在肺泡內(nèi)以布郎運動擴散；在終末氣道以上被捕獲的藥物微粒在局部發(fā)揮作用，有的進入支氣管靜脈或經(jīng)粘液纖毛運動移至咽部；在小氣道或肺泡被捕獲者，或被吸入肺靜脈，或為吞噬細胞吞噬，或穿過肺泡進入淋巴循環(huán)。
霧化吸入常臨床應(yīng)用的疾病：上呼吸道感染、急慢性咽炎、喉炎、扁桃體炎；支氣管哮喘、急性支氣管炎、毛細支氣管炎；過敏性鼻炎、鼻竇炎；慢性支氣管炎。2013年北京兒童醫(yī)院對門診750例接受霧化吸入的患兒的診斷信息分析結(jié)果顯示：患兒中肺炎244例，喘息性支氣管炎217例，急性支氣管炎151例，咽喉炎77例，呼吸道感染34例，毛細支氣管炎12例，支氣管哮喘11例，慢性咳嗽4例。不同疾病患兒平均發(fā)病年齡不同，所用藥物傾向也不同。臨床應(yīng)用舉隅——急性化膿性扁桃體炎：魚金注射液2ml+頭孢他啶O
相比其他治療手段，霧化吸入治療具有明顯的優(yōu)勢，譬如，藥物可以直達呼吸道感染部位，局部藥物濃度高，藥物沉積時間長；起效迅速，5分鐘內(nèi)起效；所用藥物劑量小，明顯減少藥物毒副作用；霧化可同時吸入幾種藥物，使用方便；無痛苦、治療時間短、見效快，特別適合治療兒童呼吸道感染；避免肝臟的首過效應(yīng)，避免有些藥物對胃腸的刺激。常用藥物——抗感染西藥；霧化吸入抗生素對呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用，間歇或短期預(yù)防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革蘭陰性菌的菌落形成率，常用頭孢等，每次劑量按全日肌注量的1/4一1／2計。平喘解痙藥物：如沙丁胺醇、特步他林等；
稀化痰液幫助祛痰藥：如鹽酸氨溴索等；抗炎、減輕水腫藥物：如布地奈德，地塞米松等；中藥注射液：如魚金注射液、炎琥寧等。
但小兒使用霧化吸入也需要注意一些問題：1，保持霧化室內(nèi)空氣清新，保證適宜的氣霧溫度，以防寒冷的氣霧吸入引起小兒氣管痙攣，加重喘息和通氣不足，維持室溫
直腸給藥改變傳統(tǒng)的給藥途徑
《素問·靈蘭秘典論》說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”通過胃之“泌糟粕，蒸津液”后，再輸運給大腸，大腸則吸收津液、使糟粕形成有形之糞便。中醫(yī)認(rèn)為，大腸與肺相表里，而“肺朝百脈”，藥物經(jīng)直腸吸收后可通過經(jīng)脈上輸于肺，再由肺將藥物運送到五臟六腑、四肢百骸、發(fā)揮治療作用。清代醫(yī)學(xué)家吳師機在《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，醫(yī)理藥理無二。”中藥灌腸遵循辨證施治規(guī)律，直腸給藥雖屬外治法范圍，卻與中藥口服具有同等靈活性，可隨癥加減用藥，符合中醫(yī)辨證論治原則。
除中醫(yī)理論論據(jù)外，直腸給藥也具備一定的西醫(yī)理論依據(jù)：直腸肛管的解剖生理闡明，直腸粘膜血液循環(huán)旺盛，吸收能力很強，藥物可以通過三條途徑進入血液循環(huán)：通過直腸上靜脈、經(jīng)門靜脈進入肝臟代謝后循環(huán)全身；通過直腸中靜脈、下靜脈及肛管靜脈直接進體循環(huán)；通過直腸肛管的淋巴系統(tǒng)吸收后，經(jīng)乳糜池，胸導(dǎo)管進入血液。
所以，直腸給藥在臨床使用中彰顯優(yōu)勢：①改變了傳統(tǒng)的給藥途徑，拓展了用藥空間；②操作簡便，無創(chuàng)傷，藥源易得，價格低廉，患者易接受；③對昏迷、嘔吐和口服藥有困難的患者，尤適合此法給藥；對結(jié)腸等的治療可發(fā)揮藥物的直接接觸、滲透和吸收作用，從而產(chǎn)生其他療法不可替代的療效；④利用腸道黏膜的通透性，某些藥物的吸附作用，特別適用于沒有透析條件下?lián)尵饶I功能衰竭的病人。臨床應(yīng)用疾病有外感高熱、腹瀉、病毒性肺炎、支氣管炎及哮喘和急性腎功能衰竭。
但毋庸置疑，兒童直腸給藥的需要具備一定的技術(shù)要點：
兒童直腸給藥前20-30分鐘需排便，以增加藥物與直腸粘膜的接觸面積。給藥時要哄逗孩子，不要強行給藥，以免患兒給藥后隨即排泄。
給藥后的體位變化盡量遵循膝胸一右側(cè)一左側(cè)一平臥的順序，以重力作用對抗腸蠕動對藥液的推進增加保留時間。
藥液溫度
兒童直腸給藥的容量用量依據(jù)各年齡段兒童的直腸容積制定：
新生兒————2歲：
3歲 ————5歲：
6歲 ————9歲： 9ml---20ml
10歲 ————14歲： 20ml---
兒童用藥劑量依據(jù)小兒用藥劑量計算為準(zhǔn)。
給藥管插入的深度：小兒直腸給藥管管體的頭部為子彈頭形狀。
新生兒一2歲 4
3歲一5歲 5
6歲一9歲 8
10歲一14歲 12
同時，有文獻報道制劑的分子量大小、酸堿度、藥溫、滲透壓對藥物的吸收亦有很大影響。因為腸上皮細胞膜的通透性和靜脈毛細血管間隙是藥物分子進入人體的“門戶”，故選擇藥物時必須考慮其分子量的大小。一般來講其活性成分為生物堿、蒽醌、黃酮及其他苷類物質(zhì)的藥，如解表藥、化濕藥、清熱解毒藥等，分子量小、易被直腸吸收。正常情況下直腸不能吸收脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)、多糖類大分子物質(zhì)，如生地黃、何首烏、阿肢等，故不宜選用該類藥物制備灌腸劑，避免造成藥物浪費及延誤病情。
此外．人體正常腸道黏膜pH值在8.3—8.4，呈堿性。若藥液pH值偏酸，易引起腸痙攣、腹痛等癥。建議用藥液前將pH值調(diào)到7.4以上更好。但臨床在使用烏梅、石榴皮等酸斂藥物灌腸治療小兒腹瀉已取得良好療效，未見有不良反應(yīng)的報道。這可能與不同疾病腸道的酸堿度發(fā)生變化有關(guān)，有待進一步研究。
其三，藥液與血漿滲透壓決定藥物有效成分是否能進入體內(nèi)，若血漿滲透壓高于藥液滲透壓，腸道可吸收大量水分，藥物易吸收；反之則藥物不易吸收。
最后，直腸給藥還要注意發(fā)生意外后的處理：①直腸給藥致穿孔，立即請外科手術(shù)修補；②直腸給藥致少量出血，立即用云南白藥O